Fonocardiografía

El fonocardiograma, desarrollado por primera vez en 1894, es una herramienta de registro gráfico que se basa en la captación de señales de la actividad mecánica del corazón, ésta herramienta ha permitido una mayor precisión diagnóstica que la auscultación cardiaca debido a las limitantes inherentes de la misma: limitación en la captación del sonido por condiciones fisiológicas del oído humano, condiciones ambientales que la dificultan y la gran experiencia que se necesita para el desarrollo de la técnica, éstos hechos han generado que en la actualidad la mayoría de los estudiantes graduados médicos no tengan la capacidad de determinar si un sonido o un soplo cardíaco es normal o anormal (). Al ser de bajo costo, la fonocardiografía puede permitir el análisis de las señales cardiácas en el primer nivel de atención, facilitando con ello su uso en regiones apartadas donde es difícil contar con tecnologías más costosas (telecardiología).

Fonocardiografía y los soplos sistólicos

Un soplo sistólico es aquel que se presenta durante el periodo sistólico del ciclo cardiáco, en el  fonocardiograma lo podemos identificar al encontrarlo entre el R1 y R2 ( véase la figura)

Como lo mencionamos anteriormente un soplo sistólico puede ser dividido en pansistólico cuando se sobrepone al R1 y R2 formando una interferencia entre ellos, éste patrón de interferencia es conocido como banda, o también puede ser mesosistólico si esta ubicado entre el segmento R1-R2. El soplo mesosistólico suele tener una forma de diamante o en “crescendodecrescendo” y suele ser corto. Como dijimos anteriormente se encuentra ubicado en un punto intermedio entre el R1 y R2.

Fonocardiografía y soplos diastólicos

Imagen (4). Soplo diastólico.

Los soplos diastólicos los podemos observar durante el gran silencio, es decir, entre el final de R2 y el comienzo del R1, como lo describimos anteriormente se pueden dividir en protodíastolicos, mesodiatólicos, telediastólicos, de acuerdo al tiempo que aparecen en la diástole.

Imagen (5).

 Los soplos diastólicos se clasifican de acuerdo al momento en que se inician: de principio de diástole, de mitad de diástole y fin de diástole o presistólicos. Figura tomada del libro de Cardiología, 1a edición, pág. 94.

Como lo vimos anteriormente las vibraciones acústicas producidas por los procesos mecánicos del ciclo cardíaco, son modulados por la actividad respiratoria, así pues que se han hecho estudios para determinar los cambios fonocardiográficos durante los periodos de inspiración y espiración(), en ellos se ha podido determinar los desdoblamientos que sufre el primer y segundo ruidos, además de una aumento en la intensidad del R2 durante la inspiración y una disminución de intensidad en el R1. Lo contrario sucede durante la espiración: aumenta R1 y disminuye R2. No se encontró una variabilidad importante durante el periodo de apnea.()

Imagen (6). muestra los cambios fonocardiograficos con la dinámica respiratoria: inspiración,

espiración y apnea.

El fonoespectrocardiograma:

A pesar de la utilidad que proporciona la fonocardiografía se han descrito dificultades importantes, por citar algunas:

• No presentan información sobre la frecuencia (tono) de los sonidos cardiacos y sus componentes.

• No tiene la capacidad de diferenciar múltiples desdoblamientos, por lo tanto se dificulta la captación de las frecuencias de sonidos distintos

• No presenta la información relativa a los cambios dinámicos de la energía (potencia) almacenados en el sonido.

• La presencia de artefactos y ruidos que visualmente pueden enmascarar sonidos débiles.

• Desafíos en la localización de puntos de inicio y final de ciertos sonidos. Estas dificultades generaron que la fonocardiografía perdiera campo en el área médica, sin embargo, como lo mencionamos anteriormente, el desarrollo del procesamiento de señales mediante modelos computacionales ha permitido el desarrollo de ciertas técnicas con gran futuro clínico, una de éstas técnicas es el fonoespectrocardiograma.

La fonoespectrocardiografía se basa en grabación digital y análisis de los sonidos del corazón mediante diferentes hardware y software, lo cual sugiere un potencial para el análisis de los soplos pues no presenta los problemas de base de la fonocardiografía, ello quiere decir un afinaminento en la detección de las frecuencias de los ruidos cardiacos garantizando un mejoramiento de la precisión en la detección de los soplos, pues al introducir nuevas formas de segmentar la señales de sonido provenientes del corazón mejora la precisión diagnóstica.

Referencias;
Amit G, Shukha K, Gavriely N, Intrator N. Respiratory modulation of heart
sound morphology. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2009 Mar;296
Noponen AL, Lukkarinen S, Angerla A, Sepponen R. Phono-spectrographic
analysisof heart murmur in children. BMC Pediatr. 2007 Jun 11
Kudriavtsev V, Polyshchuk V, Roy DL. Heart energy signature spectrogram for
cardiovascular diagnosis. Biomed Eng Online. 2007 May 4;6:16

Áreas de auscultación extracardiacas:

Aunque las áreas tradicionales de auscultación son una referencia útil, para una mejor auscultación cardiaca  ésta no debe limitarse a estos puntos referenciales, pues hallazgos importantes pueden también estar presentes en otras localizaciones:

- Cuello: El soplo por estenosis aórtica se puede transmitir por las ramas aórticas del cuello (arterias carotideas), por esto es común que los ruidos de eyección aórticos se aumenten en éste lugar.

-          Clavícula: Los huesos debido a su densidad son una forma excelente para la transmisión de los ruidos cardiacos. Por ello se utiliza para los soplos que se propagan en ésta dirección como lo son los soplos de la estenosis aórtica.

-          Axila: Puede ser un sitio de irradiación especialmente de los ruidos de regurgitación mitral (insuficiencia mitral)

Bibliografía;  Markel H. Thestethoscope and the art of listening. N Engl J Med. 2006 Feb 9;354(6):551-3

Auscultación en las diferentes circunstancias y posiciones:

 Es recomendable apreciar el comportamiento de los ruidos cardiacos en diferentes circunstancias, se recomienda por ejemplo, auscultar al paciente en diferentes posiciones:  decúbito dorsal, decúbito lateral izquierdo y en posición sentada. Además se deben evaluar los cambios de los ruidos cardiacos  en condición de apneas inspiratoria y espiratoria, y en maniobra de valsalva.

-          Decúbito dorsal: Es una de las posiciones más utilizadas para la auscultación cardiaca debido a la comodidad que representa: para el paciente estar en ésta posición y para el clínico ubicar los focos de auscultación, se puede decir que el decúbito dorsal es la posición neutra de la cual se recomienda iniciar el examen para llevar un orden  secuencial y determinar los cambios con otras posiciones y maniobras.

-          Decúbito lateral izquierdo:  Hay un aumento en la intensidad en los ruidos del foco mitral.

-          Posición sentada: Se utiliza inclinando el paciente hacia delante y es útil para escuchar  mejor el  R2 y su desdoblamiento, además, también puede servir para escuchar mejor la regurgitación aórtica  o el frote pericárdico.

-          Apnea  Inspiratoria y Apnea  Espiratoria: El sistema pulmonar juega un papel importante en la modulación de la actividad mecánica cardiovascular, ya que los movimientos respiratorios inducen cambios de la presión pleural, la resistencia arterial, y el retorno venoso (precarga), por ejemplo, en la inspiración, hay un incremento del volumen telediastólico  del ventrículo derecho debido  a un incremento del retorno venoso (recordemos que la expansión torácica es un mecanismo importante en el retorno venoso al corazón, físicamente explicable por una disminución de la presión dentro del mismo), este aumento en la precarga derecha retarda la sístole ventricular derecha y sucesivamente el cierre de la válvula pulmonar, este retardo explica el por que se puede escuchar que la válvula aórtica se cierre primero (desdoblamiento del R2), también explica el incremento  en la intensidad de soplos de las cavidades derechas. Para una mayor explicación podemos ver la siguiente imagen que refuerza los conceptos fisiopatológicos que se llevan durante la inspiración:

  Maniobra de Valsalva: Se utiliza para la acentuación de algunos tipos de soplo. Esta maniobra se realiza pidiendo que el paciente intente exhalar con fuerza contra una glotis que permanece cerrada después de tomar una respiración normal. Al realizar la maniobra de Valsalva, el clínico debe pedir al paciente que "puje". La maniobra aumenta la presión intratorácica, disminuye el retorno venoso al corazón y por lo tanto disminuye el volumen telediastólico del ventrículo derecho, lo cual genera disminución de intensidad de los soplos originados  en el hemicardio derecho y aumentando de intensidad los soplos de las cavidades izquierdas. 

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Bibliografia:   Markel H. Thestethoscope and the art of listening. N Engl J Med. 2006 Feb 9;354(6):551-3

FOCOS DE LAS ASCULTACIÓN

Dentro del campo de la semiología médica se han descrito puntos de la superficie torácica que nos permiten evaluar de mejor manera los sonidos que provienen del corazón, estos puntos no son más que referencias anatómicas y se describen los más comunes, a continuación:

Foco	Ubicación
Mitral (1)	5º Espacio intercostal izquierdo  en su intersección con la línea medio clavicular.
Tricuspídeo(2)	En la unión del apéndice xifoides y el esternón.
Aórtico (3)	En el segundo espacio intercostal derecho inmediatamente por fuera del esternón.
Pulmonar(5)	En el segundo espacio intercostal izquierdo inmediatamente por fuera del esternón.
Aórtico  Accesorio(4)	En el tercer espacio intercostal izquierdo a unos 2 cm del borde izquierdo del esternón.
Mesocárdico(6)	En el cuarto espacio intercostal sobre el cuerpo del esternón y áreas vecinas (izquierda y derechas).