Es
recomendable apreciar el comportamiento de los ruidos cardiacos en diferentes
circunstancias, se recomienda por ejemplo, auscultar al paciente en diferentes
posiciones: decúbito dorsal, decúbito
lateral izquierdo y en posición sentada. Además se deben evaluar los cambios de
los ruidos cardiacos en condición de
apneas inspiratoria y espiratoria, y en maniobra de valsalva.
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Decúbito
dorsal: Es
una de las posiciones más utilizadas para la auscultación cardiaca debido a la
comodidad que representa: para el paciente estar en ésta posición y para el
clínico ubicar los focos de auscultación, se puede decir que el decúbito dorsal
es la posición neutra de la cual se recomienda iniciar el examen para llevar un
orden secuencial y determinar los
cambios con otras posiciones y maniobras.
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Decúbito
lateral izquierdo: Hay un aumento en la intensidad en los ruidos
del foco mitral.
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Posición
sentada:
Se utiliza inclinando el paciente hacia delante y es útil para escuchar mejor el
R2 y su desdoblamiento, además, también puede servir para escuchar mejor
la regurgitación aórtica o el frote
pericárdico.
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Apnea Inspiratoria y Apnea Espiratoria: El sistema pulmonar juega
un papel importante en la modulación de la actividad mecánica cardiovascular,
ya que los movimientos respiratorios inducen cambios de la presión pleural, la
resistencia arterial, y el retorno venoso (precarga), por ejemplo, en la
inspiración, hay un incremento del volumen telediastólico del ventrículo derecho debido a un incremento del retorno venoso (recordemos
que la expansión torácica es un mecanismo importante en el retorno venoso al
corazón, físicamente explicable por una disminución de la presión dentro del
mismo), este aumento en la precarga derecha retarda la sístole ventricular
derecha y sucesivamente el cierre de la válvula pulmonar, este retardo explica
el por que se puede escuchar que la válvula aórtica se cierre primero
(desdoblamiento del R2), también explica el incremento en la intensidad de soplos de las cavidades
derechas. Para una mayor explicación podemos ver la siguiente imagen que
refuerza los conceptos fisiopatológicos que se llevan durante la inspiración:
Maniobra
de Valsalva:
Se utiliza para la acentuación de algunos tipos de soplo. Esta maniobra se
realiza pidiendo que el paciente intente exhalar con fuerza contra una glotis
que permanece cerrada después de tomar una respiración normal. Al realizar
la maniobra de Valsalva, el clínico debe pedir al paciente que
"puje". La maniobra aumenta la presión intratorácica, disminuye el
retorno venoso al corazón y por lo tanto disminuye el volumen telediastólico
del ventrículo derecho, lo cual genera disminución de intensidad de los soplos
originados en el hemicardio derecho y
aumentando de intensidad los soplos de las cavidades izquierdas.
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Bibliografia: Markel H. Thestethoscope and the art
of listening. N Engl J Med. 2006 Feb 9;354(6):551-3
